Marsikdo ob pogledu na povišano umrljivost, kateri smo bili v zadnjih tednih priča v nekaterih državah, sklepa, da so vsi ti ljudje umrli zaradi koronavirusa. A podobno kot pri španski gripi bi lahko k višji umrljivosti v trenutni situaciji pripomogla še cela vrsta dejavnikov: psihološki dejavniki, kot so stres, strah in osamljenost, toksične terapije in razkužila ter nenazadnje tudi razpad sistema, ki vključuje oskrbo starejših in hudo bolnih. Do veliko s covidom-19 povezanih smrti prihaja v domovih za ostarele, ki imajo pri nas poleg prepovedi druženja s sorodniki in omejenega srečevanja z zaposlenimi tudi prepoved izhoda, kar pomeni še dodaten stres zaradi pomanjkanja svežega zraka, svetlobe in stika z naravo (iz domov za ostarele v tujini so poročali o nenadnih smrtih stanovalcev, ki so umrli brez kakršnihkoli simptomov okužbe s koronavirusom).
Dr. Matt Strauss: Ne glede na to, koliko upanja so politiki vlagali v respiratorje, le-ti niso čudežno zdravilo za koronavirus in so v resnici za pacienta celo škodljivi.
Kolikšen delež ljudi je umrl zaradi zgoraj naštetega, je v praksi izredno težko ugotavljati, v tem in nekaj naslednjih člankih pa bomo predstavili informacije, ki kažejo na to, da ni nujno majhen.
V tem prispevku bomo obravnavali problematiko respiratorjev (pravilen izraz je “ventilator”, a vseeno bomo za lažje razumevanje uporabljali izraz “respirator”). Respiratorji se uporabljajo za mehansko ventilacijo ali z drugimi besedami prezračevanje pljuč s pomočjo pritiska, pri katerem se zraku po navadi dodaja tudi kisik. Verjetno ste že slišali, da so države po celem svetu hitele z nabavo respiratorjev, a vse bolj postaja jasno, da so te naprave pri covidu-19 v veliko primerih ne le nekoristne, temveč najverjetneje celo škodljive.
NEVARNOSTI MEHANSKE VENTILACIJE
Mehanska ventilacija se pri pacientih s covidom-19 zaradi strahu pred boleznijo in širjenjem virusa pogosto uvaja veliko prej kot ponavadi, uporablja pa se tudi pri ljudeh, ki nimajo težav z dihanjem. Tudi naši zdravniki poročajo, da v umetno komo in na invazivno mehansko ventilacijo (intubacijo) dajejo paciente, ki se ne počutijo tako bolne.
Pri invazivni mehanski ventilaciji gre za tvegan postopek, pri katerem se v sapnik porine cevko, za kar je potrebna anestezija in močna sedacija. Znane so hude, lahko tudi dolgoročne posledice (poškodbe pljuč, dihalna odpoved, zastrupitev s kisikom, ventilatorska pljučnica, kognitivne motnje, odpoved organov ...), ki jih je pogosto nemogoče ločiti od posledic bolezni, za katero se pacient zdravi.
Slika 1: Prikaz endotrahealne intubacije (invazivna mehanska ventilacija).
Tudi naši zdravniki poročajo, da v umetno komo in na invazivno mehansko ventilacijo (intubacijo) dajejo paciente, ki se ne počutijo tako bolne.
Kako nevarna je lahko invazivna mehanska ventilacija, je pokazala analiza podatkov po SARS-u, ki je leta 2002 prizadel Hong Kong. Eno od bolnišnic, ki so paciente s SARS-om zdravile z neinvazivno ventilacijo, so primerjali s 13 drugimi bolnišnicami, ki so paciente takoj pričele zdraviti z intubacijo. Čeprav je prva bolnišnica zdravila občutno bolj bolne paciente, je imela štirikrat nižjo smrtnost od ostalih bolnišnic, zdravstveni delavci pa se z virusom niso okužili.
Prof. dr. Eddy Fan, strokovnjak za respiratorno zdravljenje iz Toronta, pravi:
“Vemo, da mehanska ventilacija ni neškodljiva. Ena izmed bolj pomembnih ugotovitev v zadnjih desetletjih je, da ventilacija lahko poslabša poškodbe pljuč, zato je potrebno biti pri njeni uporabi še posebej previden.”
KAJ POVZROČA AKUTNO DIHALNO STISKO (ARDS)?
Na škodo, ki jo lahko povzročijo respiratorji v primeru covida-19, je pred slabim mesecem opozoril prof. dr. Velo Markovski, zdravnik specialist infektologije in pulmologije ter bivši direktor klinike za infekcijske bolezni v Skopju. V televizijskem prispevku dr. Markovski razloži, da je pojav t.i. akutnega respiratornega distresnega sindroma (ARDS) oziroma akutne dihalne stiske epidemiološko tesno povezan s pričetkom uporabe respiratorjev. Približno 16% pacientov, ki so 4 ure priključeni na respirator, razvije ARDS; polovica jih umre. Omeni tudi študijo, v kateri so opazovali 180 enako kritično bolnih pacientov – v tej študiji je umrlo 54% pacientov, priključenih na respirator, in 46% pacientov, pri katerih ventilacije niso uporabili. Njegov sklep je, da je del pacientov s covidom-19 na Kitajskem in v Italiji umrl zaradi preagresivnega zdravljenja oziroma zdravljenja, pri katerem se namesto dejanskega stanja pacienta spremlja le parametre (npr. saturacijo kisika). Opisuje paciente na intenzivni negi, ki jih je videl na posnetkih iz Italije in ki so jih po njegovem mnenju prekmalu priključili na respirator. Svari pred tem, da bi države bivše Jugoslavije, kjer smo imeli infektologijo na zelo visokem nivoju, prevzele protokole zahodnih držav, in izrazi upanje, da Makedonija ne bo kupila dodatnih respiratorjev.
Pričevanje dr. Markovskega so kasneje potrdila številna poročila o nevarnosti uporabe respiratorjev pri pacientih s covidom-19, za katere naj bi bili še posebej neprimerni. Pri pacientih s covidom-19, priključenih na respirator, beležijo nenavadno visoko smrtnost. Medtem ko je smrtnost pri pacientih, priključenih na respirator zaradi akutne dihalne stiske (ARDS), okrog 40-50%, je smrtnost pri na respirator priključenih pacientih s covidom-19 pogosto večja od 80%.
Morali bi se vprašati tudi, ali je drugačno zdravljenje pacientov s koronavirusom odgovorno za nižjo stopnjo smrtnosti v Nemčiji.
Več zdravnikov covid-19 opisuje kot pomanjkanje kisika oziroma “stanje, podobno višinski bolezni”, zaradi katerega pacienti nimajo težav z dihanjem, niti nimajo tipičnih simptomov pljučnice. Standardni protokol ventilacije pri covidu-19 je namenjen zdravljenju akutne dihalne stiske (ARDS) in je za takšne paciente neprimeren. Dr. Luciano Gattinoni, vrhunski znanstvenik ter profesor anestezije in intenzivne medicine na Univerzi v Göttingenu, ocenjuje, da v Italiji v to kategorijo spada več kot 50% pacientov s covidom-19. Dr. Gattinoni je v intervjuju povedal, da je imela ena od evropskih klinik, ki se je na intenzivni negi pri pacientih s covidom-19 posluževala prilagojenega protokola (z minimalnim pritiskom PAAP in “nežno ventilacijo”), pri zdravljenju covida-19 smrtnost 0%, medtem ko je imela bližnja klinika, ki se je posluževala standardnega protokola, kar 60-odstotno smrtnost. Tudi newyorški zdravnik dr. Cameron Kyle-Sidell ima podobne izkušnje in svari pred tem, da lahko standardni protokol ventilacije pri teh pacientih v kratkem času povzroči večjo škodo, akutna dihalna odpoved, ki naj bi bila posledica covida-19, pa morda ni nič drugega kot z respiratorjem povzročene poškodbe pljuč.
VEDNO GLASNEJŠA OPOZORILA
Medtem ko so v New Yorku paciente s koronavirusom sprva rutinsko priključevali na respiratorje, se po novem vedno več zdravnikov ventilaciji izogiba, dokler je možno, paciente pa poskušajo zdraviti z drugimi metodami. En od njih je dr. Scott Weingart, specialist intenzivne medicine iz New Yorka, o katerega izkušnjah poroča Statnews:
“Imeli smo več pacientov, ki bi jih v preteklosti vse intubirali, ki so si opomogli z aparatom CPAP in kisikom ter smo jih lahko prenehali zdraviti.” Priklapljanje pacientov na ventilacijo Weingart opisuje kot “rutinski odziv” v primeru, ko saturacija kisika kljub neinvazivnemu zdravljenju ostaja nizka, in to je po njegovem “zelo slaba praksa … tem pacientom se na respiratorju stanje zelo, zelo poslabša.”
Morda je to zato, ker so intubirani pacienti bolj bolni, pravi, a to “ni bila moja izkušnja: intubacija sama po sebi poslabša stanje pacientov.” Velika moč in koncentracija kisika, ker želimo pri pacientu normalizirati saturacijo kisika, lahko poškodujeta pljuča. “Osebno bi naredil vse, da bi se izognil intubaciji pacientov.”
Nek drug newyorški zdravnik je zapisal:
“Z intubacijo pacientov imamo ničelni uspeh. Naše razmišljanje se spreminja v smeri, da ne pričnemo z intubacijo, dokler je to možno, in tako preprečimo mehansko poškodbo zaradi respiratorja. Ti pacienti arterijsko hipoksemijo presenetljivo dobro prenašajo. Izgleda, da je najboljša naravna pot.”
The Spectator poroča o nemškem zdravniku dr. Thomasu Voshaarju, ki ima s pacienti s covidom-19 dobre uspehe, nižjo stopnjo smrtnosti zaradi covida-19 v Nemčiji pa pripisuje manj agresivnemu zdravljenju:
“Morali bi se vprašati tudi, ali je drugačno zdravljenje pacientov s koronavirusom odgovorno za nižjo stopnjo smrtnosti v Nemčiji. Tako situacijo vidi dr. Thomas Voshaar, specialist za pljučne bolezni in direktor klinike v mestu Heinsberg v Severnem Porenju-Vestfaliji. V intervjuju za frankfurtski Allgemeine je
opisal svojo izkušnjo z zdravljenjem 29 pacientov brez ene same smrti. Razlika ni v testiranju, pravi – sploh se ne ukvarja s testi, ker se mu ne zdijo zanesljivi. Namesto tega paciente s sumom na covid-19 pošlje na CT pljuč in na ta način oceni resnost bolezni – nato pa jih občasno zdravi.
Pacientov nikoli ne hiti priklapljati na ventilacijo. Le en njegov pacient je doslej prejel takšen tretma. Pravi, da se mu je bolje izogniti, dokler je možno, saj naprave pljuča izpostavijo prevelikemu pritisku, zrak, ki ga dovajajo, pa je prebogat s kisikom. To lahko pripelje do smrti pacientov zaradi kolapsa pljuč. Pove tudi, da je bil šokiran, ko je videl, kako pogosto so respiratorje uporabljali za zdravljenje pacientov v Italiji.
To potrjuje, kar je
na našem portalu prejšnji teden zapisal specialist intenzivne medicine dr. Matt Strauss: ne glede na to, koliko upanja so politiki vlagali v respiratorje, le-ti niso čudežno zdravilo za koronavirus in so v resnici za pacienta celo škodljivi.”
V imenu nemškega Združenja pnevmoloških ambulant je dr. Thomas Voshaar skupaj z dvema kolegoma že 21. marca 2020 objavil odprto pismo, v katerem odsvetujejo ventilacijo oziroma intubacijo tudi pri nižjih saturacijah kisika (povzetek z dodatnimi informacijami). Dr. Voshaar je kasneje objavil še videoposnetek, v katerem opisuje, kako paciente s covidom-19 zdravijo v njegovi kliniki.
Slika 2: Neinvazivna mehanska ventilacija pacientov s čeladami za CPAP v bolnišnici v Bergamu v Italiji, kjer je bilo zabeleženih največ smrtnih žrtev. Bolnišnice z največ smrtnimi žrtvami v Lombardiji in Madridu so ene izmed najbolj moderno opremljenih na svetu. (Vir: Sky News)
Naprave pljuča izpostavijo prevelikemu pritisku, zrak, ki ga dovajajo, pa je prebogat s kisikom. To lahko pripelje do smrti pacientov zaradi kolapsa pljuč.
Visoko smrtnost v Italiji napačnemu zdravljenju pripisujeta tudi italijanski študent medicine Paolo Orlando in njegov oče dr. Antonio Orlando, zdravnik z več kot 40 leti izkušenj s področja pulmologije. Videoposnetek (v italijanščini) predstavi njuno pismo, v katerem opisujeta primer človeka, ki je pod čelado za CPAP skoraj prenehal dihati, a je bil še dovolj priseben, da jo je bil zmožen v zadnjem trenutku odstraniti. Po njunem mnenju je verjetno, da velik del ljudi, ki v Italiji umrejo “zaradi covida-19”, v resnici umre zaradi neravnovesja med kisikom in ogljikovim dioksidom, ki ga povzroči zdravljenje z omenjenimi čeladami. Čelade smatrata za eksperimentalne, saj zdravniki v praksi z njimi nimajo veliko izkušenj. Pravita, da se jih pri covidu-19 uporablja zelo pogosto in tudi pri bolnikih, ki niso v kritičnem stanju, za ljudi, ki imajo težave z dihali, pa so lahko smrtno nevarne. Zasledili smo tudi nekaj drugih poročil Italijanov, ki opisujejo, da je občutek pod čelado za CPAP neznosen.
Težave z ventilacijo in dodajanjem kisika v intervjuju za Politics & Science opisuje tudi biolog dr. Raymond Peat:
“Pri invazivni mehanski ventilaciji v sapnik porinejo cevko, kar povzroči mehansko poškodbo, ki že sama po sebi aktivira vnetje. Tipično dodajajo 40-60% kisik. Včasih uporabijo le zrak, a že hitrejše dihanje z navadnim zrakom (in še toliko bolj z dodanim kisikom) bo znižalo koncentracijo ogljikovega dioksida v tkivih pacienta, vključno s pljuči. Ogljikov dioksid pa pri poškodbi, ki jo povzročajo virusi, deluje kot en glavnih protivnetnih dejavnikov. Obstaja veliko znanstvenih dognanj, ki kažejo, da je to, kar počnejo s pacienti s covidom-19, ko panični prispejo v bolnišnico, zelo, zelo nevarno ... Če bi uporabili Carbogen, t.j. kisik z dodatkom ogljikovega dioksida, bi to v primerjavi z ventiliranjem pacienta z navadnim respiratorjem privedlo do boljše oksigenacije tkiv. Ogljikov dioksid deluje protivnetno in ima več pozitivnih učinkov na respiracijo, saj pomaga prenašati kisik iz krvi v celice, ki proizvajajo energijo. Odpre tudi kapilare, ki so bile skrčene, npr. zaradi angiotenzina, ki ga telo proizvaja pri okužbah.”
Kot zanimivost (in to ni nasvet za zdravljenje covida-19): podobne učinke dodajanju ogljikovega dioksida, ki ga omenja dr. Peat, lahko dosežemo z nekaterimi dihalnimi tehnikami, kot so Buteykova metoda dihanja, Frolovov dihalnik in pranajama. Tudi bivanje na visoki nadmorski višini ima (po začetnih težavah z aklimatizacijo) po besedah dr. Peata podobne fiziološke učinke.
ZDRAVLJENJE S KISIKOM
Za konec pa še nekaj besed o kisiku, eni izmed najpogosteje uporabljanih terapevtskih substanc na svetu, ki se pri pacientih s covidom-19 zelo pogosto uporablja tudi brez mehanske ventilacije (na primer, v bolnišnici v Wuhanu so z mehansko ventilacijo zdravili 17%, s kisikom pa 75% pacientov). V Italiji se je večje število pacientov s kisikom zdravilo kar doma.
Kisik lahko povzroči vnetje, poškodbe celic in druge fiziološke motnje, poškoduje pa ne le pljuč, temveč tudi ostale organe (srce, živčevje, prebavila...).
Aprila 2018 so bili v reviji Lancet objavljeni izsledki ključne meta-analize, ki je zajela več kot 16.000 pacientov in pokazala, da liberalno zdravljenje v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem s kisikom pri pacientih z akutnimi boleznimi vodi do večje smrtnosti. V praksi to pomeni, da lahko dodajanje kisika postane tvegano, ko saturacija kisika preseže približno 94-96%. Najnovejše smernice (tudi za zdravljenje covida-19) zato odsvetujejo zviševanje saturacije kisika nad 96%, in močno upamo, da se zdravniki teh priporočil držijo. Pred nekaj leti je bilo namreč dodajanje višjih koncentracij kisika v praksi še zelo pogosto, saj zdravniki niso vedeli, da je kisik lahko tako zelo nevaren.
Kisik lahko povzroči vnetje, poškodbe celic in druge fiziološke motnje, poškoduje pa ne le pljuč, temveč tudi ostale organe (srce, živčevje, prebavila...). Vdihavanje 90% kisika je pri zdravih prostovoljcih v roku treh dni povzročilo parestezije, oteženo dihanje, vročino, tahikardijo, znake pljučnice in nabiranje tekočine v pljučih. Izpostavljenost 60% koncentraciji kisika lahko v 24-48 urah privede do ireverzibilne fibroze pljuč. Bolezen in nekatera zdravila lahko povzročijo, da do poškodb pride že pri nižjih koncentracijah kisika.
V zanimivem članku o potencialni škodljivosti kisika z naslovom Things We Do for No Reason™: Supplemental Oxygen for Patients without Hypoxemia, objavljenem oktobra 2019 v Journal of Hospital Medicine, lahko med drugim preberemo:
“Dolga leta so zdravniki uporabljali kisik, ne da bi se zavedali njegovih nevarnosti. A dokazi, zbrani skozi več kot stoletje s pomočjo patofizioloških eksperimentov in randomiziranih študij v različnih kliničnih pogojih, hiperoksemijo povezujejo z negativnimi izidi in povišano smrtnostjo. Profesionalna združenja te dokaze zdaj prenašajo v smernice za zdravljenje, zdravniki pa bi morali v praksi kisik uporabljati previdno.”
Težave z zdravljenjem s kisikom in mehansko ventilacijo dobro povzame tudi članek z naslovom Change is in the air: dying to breathe oxygen in acute respiratory distress syndrome?, objavljen julija 2018 v Journal of Thoracic Disease:
“Histopatološke spremembe, ki jih je vdihavanje visoke koncentracije kisika povzročilo pri primatih, so zelo podobne spremembam, ki jih najdemo v pljučih pacientov z akutnim respiratornim distresnim sindromom (ARDS), ki so umrli, ne da bi bili izpostavljeni visokim koncentracijam kisika ... Velika podobnost med poškodbami pljuč, povzročenimi s hiperoksijo, in ARDS-jem zaradi drugih vzrokov je alarmantna, saj obstaja možnost, da je iatrogena poškodba (poškodba, ki nastane kot posledica zdravljenja, op.pr.) pri ARDS-u zakrita v primarno patologijo in je v klinični praksi ne prepoznamo.”
“Obstaja presenetljivo malo randomiziranih dokazov, ki bi zdravnike lahko vodili pri odločanju, kaj predstavlja “varno” raven dodajanja kisika, in to še posebej velja za paciente na mehanski ventilaciji.”
POMEMBNE POVEZAVE
Is protocol-driven COVID-19 respiratory therapy doing more harm than good? (The Hospitalist)
With ventilators running out, doctors say the machines are overused for Covid-19 (STAT)
Empfehlung zur Behandlung respiratorischer Komplikationen bei akuter Virusinfektion außerhalb der Intensivstation (Verband Pneumologischer Kliniken)
Sterben Coronapatienten auch an falscher Beatmungstechnik? (Achgut.com)
Altitude and Mortality (Ray Peat)
Things We Do for No Reason™: Supplemental Oxygen for Patients without Hypoxemia (Society of Hospital Medicine)
Change is in the air: dying to breathe oxygen in acute respiratory distress syndrome? (Journal of Thoracic Disease)
VIDEOPOSNETKI
Podprite naš projekt
Z donacijo lahko podprete naše delo, da bomo še naprej lahko objavljali kakovostne vsebine. Hvala, ker nas podpirate!